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May 31, 2023

同種移植補綴複合材 RSA 手術ではテレスコープとフランジ技術を使用

La perdita ossea nell’omero prossimale è comunemente osservata negli interventi di artroplastica

上腕骨近位部の骨損失は関節形成術の現場でよく見られ、これは肩再建外科医にとって困難な問題となる可能性があります。

大量の骨損失は、外傷後の症例、関節形成術の再置換術、および腫瘍切除後の場合に見られることがあります。 近位骨が不足すると、軟部組織の張力不足に関連した問題が発生する可能性がありますが、これはリバース型肩関節形成術の成功に最も重要です。 骨量減少が適切に対処されないと、人工関節の不安定性、インプラントの緩み、機能低下につながる可能性があります。

上腕骨近位部の骨損失に対処するには、内部人工器官や同種移植人工器官複合材 (APC) など、さまざまな方法があります。 APC には、魅力的なオプションとなる特定の利点がありますが、この手順には確かに技術的な課題があります。 重要な利点には、三角筋のラッピング効果の再確立、安定性の向上、腱の付着部位の提供、文献は限られていますが、内部人工器官と比較して術後の機能スコアが高いことが含まれます。 新世代の体内人工器官は、従来の設計に比べてこれらすべての側面の改善を目指しているため、APC との今後の比較研究が役立つでしょう。

この記事の目的は、RSA を使用した APC 手順の実行に関するいくつかの真珠と役立つヒントを提供することです。

APC の準備をする場合、術前計画が不可欠です。 これには通常、関与する肩の X 線写真の重要な評価と、病前の骨の長さを決定するための同側および対側の上腕骨の全長フィルムの取得が含まれます (図 1、2)。 APC 処置は無菌環境でのみ実行する必要があり、骨損失を伴う多くの肩関節再置換術では感染症が併発する可能性があるため、術前の検査と常に警戒することが重要です。 最後に、三角筋挿入の完全性を X 線撮影で評価することが重要です。三角筋挿入が存在しないと、患者の期待にとって重要である APC またはエンドプロテーゼの結果が大きく妨げられるためです。

私たちは、Mark D. Lazarus MD によって教示された技術を推奨します。この技術では、女性患者には同側の男性上腕骨近位部の同種移植片を、男性患者には同側の女性の近位大腿骨同種移植片を使用して、ホストの骨よりも大きな移植片を取得します。 凍結同種移植片は、コストと入手可能性の点から、新鮮な同種移植片よりも好まれます。 RSA プロテーゼを配置するときに同種移植片の関節面が除去されることを考慮すると、軟骨に優しい新鮮な同種移植片を入手する必要はありません。 また、我々は組織供給者に対し、腱板の腱断端が同種移植片に付着したままであることを要求します。

可能であれば、以前の切開を組み込んだ三角胸筋伸展切開が使用されます。 三角筋を外側に動員し、大胸筋/結合腱を内側に動員した後、残っている肩甲下筋と後上回旋腱板があれば動員され、後の修復のためにタグが付けられます。 遠位では上腕筋が分割され、橈骨神経が特定されます。 必要に応じて、以前のインプラントはセメントと同様に除去されます。 関節窩底板が安定している場合、関節窩球の性質に応じて、これは交換できるか、そのままにしておくことができるかという点です。 再置換術で見られる典型的な軟組織の損失と、不安定性のリスクが高いことを考慮して、これらのリスクを軽減するために側方オフセットを備えた関節窩球のサイズを大きくすることをお勧めします。 残りの上腕骨は、三角筋挿入部が無傷のまま残されるように、慎重に創面切除されます。

このケースの重要な部分には、同種移植片の望ましい長さを測定することが含まれます。 これは望遠鏡技術を使用するのが最も効果的です。

1. インプラントトライアルを残りのホスト骨に配置します。

2. 明らかに軸方向または回転方向の安定性がまだないため、トライアルを関節窩球に接合した状態で保持しながら肩を整復します。

3. アームを牽引すると、トライアルが自然の骨から適切な高さまで「伸縮」します。

4. 適切な張力でのステムの高さは、ホストの骨とインプラントの境界面にマーキングペンでマークされます。

5. マークの上のステムの長さは、必要な同種移植骨の計画された長さです。

同種移植片上腕骨近位部 (図 3) は、使用が確認されるとすぐにバック テーブル上で解凍されます。 プレートと単皮質ネジによる固定は、ステップカット骨切り術の有無にかかわらず（図 4）、ケーブルを通すために橈骨神経を特定する必要がなくなる優れた選択肢ですが、骨統合のための表面積が小さく、ステップは、適切な回転、長さ、位置合わせのために完全に作成する必要があります。 同種移植骨の長いフランジは骨結合のための広範囲の表面を提供するため、私たちはフランジ技術を好みます。

この記事の手術計画セクションで前述したように、典型的な女性患者には男性の上腕骨近位部を使用し、男性患者には女性の大腿骨近位部を使用します。 これは、同種移植片フランジが患者の本来の骨に適合するようにするために重要です。

橈骨神経が特定され、保護されます。 このステップは、ステム抽出の一部としてすでに実行されている場合があります。

同種移植片は、骨の前外側フランジをそのままにしてバックテーブル上で準備されます (図 5)。 同種移植骨に腱断端がない場合は、後の被膜/腱板修復のために縫合糸が配置されます (図 6)。

インプラントを同種移植片にしっかりとセメント固定するために、2 バッチのセメントが使用されます。 ステムとフランジの間の距離は、残りの骨の皮質の厚さに近似する必要があります。

APC は所定の位置にセメント固定され、セメントが硬化する前にケーブルを使用して同種移植片フランジを固定します (図 7)。

固定方法は異なる場合があります。 ただし、テレスコープ技術と併用すると十分な軸方向と回転の安定性が得られるため、ケーブル固定を推奨します。 APC の移植前に、橈骨神経への医原性損傷を避けるために、複数のケーブル (通常は 3 本) が慎重に通されます。 ケーブルは暫定的に張られています。 次に、遠位側のセメントマントルに十分な長さが確保されるように、セメントリストリクターを配置します。 残りの運河はセメントで固められます。 最終的な同種移植片と長いステムのインプラントは、移植片の前方フランジが上腕骨前方に来るように配置されます。 インプラントはセメントが硬化するまで所定の位置に保持されます。 その後、ケーブルに最終的な張力をかけてクリップで留めます。 この時点で、座面を試用し、適切な RSA 張力を設定する最終的なポリエチレンを配置できます。 最後に、シャトル縫合糸を利用して腱板を再取り付けします。 術後のレントゲン写真が撮影されます (図 8、9)。

この手術を受ける患者は通常、術後に三角巾を着用しますが、正式な理学療法は必要ありません。 ただし、患者には振り子運動を教えられ、最初は振り子運動を行い、その後仰臥位で受動的に腕の補助で可動域を広げるように勧められます。 スリングは、アクティブな可動域が始まる術後 6 週間の時点で中止できます。

APC を使用して RSA を実行すると、信頼性の高い骨癒合が得られ、満足のいく結果が得られることが示されており、同時に失敗や不安定性も防止されています。 この困難な集団における全体的な合併症率は依然として約 20% と高く、再置換術が必要となるのは患者の 8% のみです。 APC を伴う RSA の脱臼率はさまざまですが、同様に約 8% であると考えられます。 おそらく最大の懸念は、癒合と移植片の吸収の回避に関するものです。 骨の治癒率は確実に 80% 以上で、結合までの時間は 3 ～ 9 か月です。 著者らは、本明細書に記載の技術を利用することで、上腕骨近位部の大量の骨損失という困難な症例における安全性、信頼性、転帰を改善できることを発見しました。